Scheinbar gesund, aber mit Alzheimer diagnostiziert?

Um festzustellen, ob jemand an Alzheimer leidet, ist in der Regel ein ausführlicher Diagnoseprozess erforderlich. Ein Arzt erfasst die Krankengeschichte eines Patienten, bespricht die Symptome und führt verbale und visuelle kognitive Tests durch.

Der Patient kann sich einem PET-Scan, einem MRT oder einer Lumbalpunktion unterziehen – Tests, die das Vorhandensein von zwei Proteinen im Gehirn nachweisen: Amyloid-Plaques und Tau-Tangles, die beide mit Alzheimer in Zusammenhang stehen.

All das könnte sich dramatisch ändern, wenn neue Kriterien, die von einer Arbeitsgruppe der Alzheimer-Vereinigung vorgeschlagen wurden, weithin angenommen werden.

Die endgültigen Empfehlungen, die später in diesem Jahr erwartet werden, werden einen bereits laufenden Wandel beschleunigen: von der Definition der Krankheit anhand von Symptomen und Verhalten hin zu einer rein biologischen Definition – mit Biomarkern, Substanzen im Körper, die auf eine Krankheit hinweisen.

Der Richtlinienentwurf, Überarbeitete Kriterien für Diagnose und Stadieneinteilung der Alzheimer-Krankheitfordern einen einfacheren Ansatz. Das könnte bedeuten, dass eine Blutuntersuchung das Vorhandensein von Amyloid anzeigt. In einigen Kliniken und Arztpraxen gibt es solche Tests bereits.

„Jemand, der Biomarker-Nachweis von Amyloid im Gehirn hat, hat die Krankheit, unabhängig davon, ob er symptomatisch ist oder nicht“, sagte Dr. Clifford R. Jack Jr., Vorsitzender der Arbeitsgruppe und Alzheimer-Forscher an der Mayo Clinic.

„Die Pathologie besteht jahrelang, bevor die Symptome auftreten“, fügte er hinzu. „Das ist die Wissenschaft. Es ist unwiderlegbar.“

Er und seine Kollegen im Gremium raten davon ab, Personen zu testen, die keine Symptome eines kognitiven Verfalls haben. Skeptiker gehen jedoch davon aus, dass dies wahrscheinlich trotzdem passieren wird. Wenn ja, würde ein beträchtlicher Anteil positiv auf Amyloid getestet werden und daher mit Alzheimer diagnostiziert werden.

A Niederländische Studie 2015 Schätzungen zufolge würden mehr als 10 Prozent der kognitiv normalen 50-Jährigen positiv getestet werden, ebenso fast 16 Prozent der 60-Jährigen und 23 Prozent der 70-Jährigen. Die meisten dieser Personen würden niemals eine Demenz entwickeln.

Eine Reihe von Experten und interessierte Parteien Allerdings sind sie von dem Argument, sich ausschließlich auf Biomarker zu konzentrieren, nicht überzeugt. Die American Geriatrics Society hat bezeichnete die vorgeschlagenen Kriterien als „verfrüht“ – und hat den hohen Anteil von Panelmitgliedern mit Verbindungen zur Pharma- und Biotechnologieindustrie festgestellt, was zu potenziellen Interessenkonflikten führt.

„Das ist eine Zeitspanne von mindestens fünf bis zehn Jahren“, sagte Dr. Eric Widera, Geriater an der University of California in San Francisco und Autor eines scharf kritischen Artikels Leitartikel im Journal der American Geriatrics Society.

Einige Hintergrundinformationen: Das Gremium unternahm die Bemühungen nur fünf Jahre nach der Veröffentlichung der letzten Diagnoserichtlinien, weil „zwei große Ereignisse wirklich eine Überarbeitung erforderlich machten“, sagte Dr. Jack.

Erstens erwiesen sich die besten Amyloid-Bluttests als äußerst genau, weniger invasiv als Lumbalpunktionen und weitaus kostengünstiger als Gehirnscans. Darüber hinaus erhielten Aducanumab (Markenname: Aduhelm) und Lecanemab (Leqembi), zwei Medikamente, die Amyloid aus dem Gehirn entfernen, die behördliche Zulassung, allerdings nicht ohne heftige Kontroversen.

Studien zeigten, dass die Medikamente bei Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder leichter Alzheimer-Krankheit eine mäßige, aber statistisch signifikante Fähigkeit hatten, das Fortschreiten der Symptome über einen Zeitraum von 18 Monaten zu verlangsamen. (Der Arzneimittelhersteller Biogen ist Absetzen von Aducanumababer andere Amyloid-reduzierende Medikamente sind in Vorbereitung.)

Reichen diese Entwicklungen aus, um die Möglichkeit zu rechtfertigen, bei gesunden Menschen eine irreversible Krankheit auf der Grundlage einer Blutuntersuchung zum Nachweis von Amyloid zu diagnostizieren? Einige Ärzte nehmen solche Anfragen bereits entgegen.

Die Diagnose von Alzheimer vor dem Auftreten von Symptomen könnte noch zu entwickelnde Behandlungen ermöglichen, um den durch die Krankheit verursachten Gedächtnisverlust, vermindertes Urteilsvermögen und eventuelle Abhängigkeit zu verhindern. Ärzte diagnostizieren viele Krankheiten, darunter Diabetes und Krebs, mithilfe von Tests bei asymptomatischen Personen.

Aber wie viele derjenigen mit Amyloid im Gehirn (von denen die meisten auch Tau-Ablagerungen haben) werden irgendwann an Demenz erkranken? „Die Antwort lautet leider: Es kommt darauf an“, sagte Dr. Jack.

Der Mayo Clinic-Studie zum Altern verfolgten durchschnittlich 9,4 Jahre lang fast 5.000 kognitiv normale ältere Erwachsene in einem Landkreis in Minnesota. Es wurden hohe Demenzraten bei Trägern des APOE4-Gens festgestellt, was mit einem erhöhten Alzheimer-Risiko verbunden ist.

Bei den 65-Jährigen mit hohen Amyloidwerten betrug das geschätzte lebenslange Demenzrisiko 74 Prozent für Frauen und 62 Prozent für Männer.

Aber nur 15 bis 25 Prozent der Menschen tragen dieses Gen. nach Angaben des National Institute on Aging. Unter den Teilnehmern, die dies nicht taten, hatten sowohl Männer als auch Frauen im Alter von 65 Jahren ein geschätztes lebenslanges Demenzrisiko von etwa 55 Prozent bei hohen Amyloidwerten und 36 Prozent bei mäßigen Werten.

„Da die Sterblichkeitsrate bei älteren Menschen hoch ist, sterben viele, bevor sie an Demenz erkranken“, sagte Dr. Jack.

Dr. Jason Karlawish, Geriater und Co-Direktor des Penn Memory Center in Philadelphia, sagte, er betrachte Amyloid als „einen Risikofaktor, so wie Rauchen ein Risikofaktor für Krebs ist.“

„Aber ich denke, die Beweise dafür, dass Amyloid allein die Alzheimer-Krankheit definiert, sind noch nicht klar und überzeugend.“

Zwei große Studien zu amyloidreduzierenden Medikamenten bei kognitiv normalen Menschen, deren Abschluss in den Jahren 2027 und 2029 erwartet wird, könnten solche Beweise liefern, wenn sie nachweisen können, dass die Entfernung von Amyloid den kognitiven Rückgang in dieser Altersgruppe verhindert, aufhält oder umkehrt.

Derzeit seien die vorgeschlagenen Leitlinien „einfach noch nicht reif für die klinische Praxis“, sagte Dr. Karlawish.

Wie für die ArbeitsgruppeIhren Angaben zufolge ist etwa ein Drittel der 22 Mitglieder bei Unternehmen beschäftigt, die Arzneimittel und Diagnostika entwickeln. Etwa ein weiteres Drittel legt Forschungsstipendien oder -verträge, Beratungsgebühren, Honorare oder andere Zahlungen aus Branchenquellen offen.

„Sie werden von dieser Änderung direkt profitieren“, sagte Dr. Widera. Er verwies auf Schätzungen, wonach 40 Millionen kognitiv normale Amerikaner positiv auf Amyloid getestet werden könnten, die Diagnose Alzheimer erhalten und möglicherweise mit Off-Label-Medikamenten begonnen werden könnte, obwohl bisher keine Beweise dafür vorliegen, dass die Medikamente bei asymptomatischen Menschen wirksam sind.

„Das sind keine harmlosen Medikamente“, fügte Dr. Widera hinzu. „Sie werden diese Medikamente für den Rest Ihres Lebens einnehmen – wie ein Statin, aber viel teurer und viel gefährlicher.“ Aducanumab und Lecanemab können Gehirnblutungen verursachen und das Gehirnvolumen verringern, Nebenwirkungen, die nicht ungewöhnlich sind.

Dr. Widera kritisierte außerdem den Vorschlag der Arbeitsgruppe, die Schäden der neuen Kriterien nicht zu diskutieren – einschließlich der unnötigen Einschüchterung von Menschen, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie an Demenz erkranken, und der potenziellen Diskriminierung bei Beschäftigung und Versicherung.

Dr. Jack, der keine Interessenkonflikte gemeldet hat, verteidigte seine Arbeitsgruppe. „Die Mitglieder sind bestrebt, genau wiederzugeben, was die aktuelle Wissenschaft sagt“, sagte er. „Der kommerzielle Gewinn wurde nicht berücksichtigt. Jeder konzentrierte sich darauf, was das Beste für die Patienten ist.“

Zahlreiche Studien haben jedoch ergeben, dass Zahlungen und Sponsoring der Industrie, sogar für preiswerte Mahlzeiten, messbaren Einfluss haben. Sie werden mit dem Sein von Ärzten in Verbindung gebracht neigen eher dazu, beworbene Medikamente zu verschreibenund mit mehr günstige Forschungsergebnisse wenn Hersteller Studien zu Arzneimitteln und Medizinprodukten finanzieren.

Viele Patientenvertretungendarunter die Alzheimer’s Association, verfügen ebenfalls über Branchenbeziehungen.

Oft, Krankheiten neu definieren oder Leitlinien überarbeiten bedeutet eine Reduzierung der Schwellenwerte und eine Ausweitung der Klassifizierungen, was manchmal als „Diagnosis Creep“ bezeichnet wird. Beispielsweise sind die Schwellenwerte für Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte heute niedriger als in den Vorjahren. Neue Vorläuferbedingungen wie Prädiabetes Außerdem wird die Zahl der Personen, bei denen eine Krankheit diagnostiziert wurde, erweitert.

Mit dem Amyloidtest als Kriterium „wird es eine neue Pandemie der Alzheimer-Krankheit geben“, prognostizierte Dr. Widera. „Es wird einen großen Vorstoß zur Früherkennung geben.“

Ein Teil dieses Vorstoßes könnte von den Patienten selbst ausgehen. „Wir befinden uns in einem Informationszeitalter, in dem die Menschen daran interessiert sind, mehr über ihre aktuelle und zukünftige Gesundheit zu erfahren“, sagte Dr. Gil Rabinovici, ein Neurologe, der das Alzheimer-Forschungszentrum an der University of California in San Francisco leitet.

Eine frühzeitige Diagnose der Alzheimer-Krankheit könnte zu Änderungen des Lebensstils führen – mit dem Rauchen aufhören, Sport treiben, die Ernährung verbessern –, die dennoch „eine schützende Wirkung“ haben könnten, sagte er.

„Ich persönlich würde nicht wissen wollen, ob ich Plaques in meinem Gehirn habe“, fügte er hinzu. Und er würde Patienten ohne Symptome keine Amyloid-Medikamente verschreiben, sagte er, bis weitere Untersuchungen die Wirksamkeit in dieser Kohorte zeigten.

Dennoch „haben wir uns von der Vorstellung verabschiedet, dass der Arzt bestimmt, wer was lernt“, sagte er und fügte nach gründlicher Beratung hinzu: „Wenn ich davon überzeugt bin, dass ich ihnen keinen Schaden zufügen werde, und ich das Gefühl habe, dass sie die Informationen verstehen, die sie erhalten.“ „Ich werde es nicht ablehnen, ihnen einen Test anzubieten.“