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Im Juni 2021 wurde der Versicherungsplan für Mitarbeiter des Bundesstaates North Carolina bezahlt 2.800 Menschen Medikamente zur Gewichtsreduktion einnehmen.
Letztes Jahr wurden fast 25.000 bezahlt. Medikamente wie Wegovy kosten den North Carolina State Health Plan 100 Millionen Dollar Im vergangenen Jahr stiegen die Ausgaben scheinbar aus dem Nichts und machten 10 Prozent der Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente aus.
„Das ist etwas, womit wir nie gerechnet hätten“, sagte Dale Folwell, der Staatsschatzmeister, dessen Büro den Gesundheitsplan verwaltet.
Beunruhigt über die steigenden Kosten stimmte der Verwaltungsrat des Gesundheitsplans am Donnerstag ab um jegliche Berichterstattung zu beenden von Medikamenten zur Gewichtsreduktion, darunter Wegovy, das den Großteil seiner Ausgaben für Medikamente gegen Fettleibigkeit ausmacht. Der Plan wird weiterhin Versionen der Medikamente für Menschen mit Diabetes abdecken.
In den letzten Jahren erfreuen sich appetitanregende Medikamente immer größerer Beliebtheit, da sie den Patienten außerordentlich wirksam beim Abnehmen helfen. Untersuchungen deuten darauf hin, dass sich die Medikamente amortisieren oder auf lange Sicht sogar Geld sparen können, indem sie Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindern, die zu hohen Krankenhausrechnungen führen.
Aber für die Arbeitgeber und Krankenkassen, die den Großteil der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente übernehmen, ist die Rechnung für diese Medikamente überwältigend – und jetzt wird sie fällig. In den letzten Monaten, das System der University of Texas und die Krankenhauskette Aufstieg haben aufgehört, die Medikamente für ihre Arbeiter zu bezahlen. Diejenigen, die die Medikamente weiterhin übernehmen, führen neue Beschränkungen ein, um die Kosten zu senken. Die Mayo Clinic bietet beispielsweise jetzt nur noch eine lebenslange Leistung 20.000 $ für die Medikamente für seine Mitarbeiter.
Im Vergleich dazu deckt Medicare keine Medikamente ab, die zur Gewichtsreduktion verschrieben werden, wohl aber chirurgische Eingriffe zur Gewichtsreduktion.
In North Carolina schien die Abstimmung am Donnerstag über die Beendigung der Krankenversicherung die erste im Land zu sein, bei der ein staatlicher Gesundheitsplan beschlossen wurde. Der Plan nutzt staatliche Mittel, um den Großteil der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für 740.000 Staatsbedienstete, Lehrer, Rentner und ihre Familienangehörigen zu decken.
Der staatliche Gesundheitsplan steckt in einer finanziellen Notlage. Im vergangenen Jahr sank der Bargeldbestand um 250 Millionen US-Dollar. Die Treuhänder, die für die Beendigung der Deckung gestimmt haben, sagten, sie hätten die Pflicht, den meisten Menschen das Beste zu bieten.
„Unsere Verantwortung als Treuhänder liegt gegenüber dem staatlichen Gesundheitsplan“, sagte Rusty Duke, ein Treuhänder. „Das ist eine kleine Anzahl von Leuten, über die wir im Verhältnis zu allen Mitgliedern sprechen.“
Der Versicherungsschutz für Medikamente zur Gewichtsabnahme endet am 1. April, es sei denn, es kann eine letzte Einigung zur Kostensenkung erzielt werden.
Um die Medikamente zur Gewichtsreduktion weiterhin einnehmen zu können, müssen die Patienten die Kosten aus eigener Tasche bezahlen. Die Medikamente können ohne Versicherungsschutz mehr als 16.000 US-Dollar pro Jahr kosten – eine entmutigende Aussicht für Arbeitnehmer, deren durchschnittliches Jahresgehalt bei 16.000 US-Dollar liegt 56.000 $. Die meisten Patienten nehmen das verlorene Gewicht wieder zu, wenn sie die Einnahme der Medikamente abbrechen.
In den letzten Wochen prüften Beamte des staatlichen Gesundheitssystems, ob sie die Kosten senken könnten, indem sie Beschränkungen dafür einführten, wer die Medikamente erhalten könne. Ihnen wurde jedoch mitgeteilt, dass dies nicht möglich sei, ohne in diesem Jahr Preisnachlässe in Höhe von 54 Millionen US-Dollar von den Medikamentenherstellern einzubüßen.
Jessica Uhrick-Rieger, eine 44-jährige Staatsangestellte, begann im Oktober 2022 mit der Einnahme von Wegovy. Seitdem hat sie 103 Pfund abgenommen und leidet nicht mehr an Prädiabetes. Aber sie wird sich Wegovys Aufkleberpreis von 1.349 US-Dollar pro Monat nicht leisten können.
„Das ist mehr als meine Hypothek“, sagte sie.
Herr Folwell, Vorsitzender des Verwaltungsrats des Gesundheitsplans, der am Donnerstag nicht abgestimmt hat, äußerte sich deutlich zu den nicht nachhaltigen Ausgaben des Plans für Medikamente zur Gewichtsreduktion. (Außerhalb seines Hauptjobs kandidiert er als Republikaner für den Gouverneursposten von North Carolina, und zwar auf einer politischen Plattform, bei der Substanz über Stil geht.)
Er spricht in leicht verständlichen Worten über das Dilemma, vor dem die Krankenversicherung steht: Hätten die Krankenversicherungen in diesem Jahr beispielsweise die Medikamente unbegrenzt abgedeckt, würden die Kosten ausreichen, um eine zu bezahlen 0,5 Prozent Gehaltserhöhung für alle Staatsbediensteten. Und er hat scharf kritisiert Novo Nordisk, der Hersteller von Wegovy, für das, was er als Preistreiberei bezeichnet. Der Plan sieht für Wegovy etwa 800 US-Dollar pro Monat und Patient vor, während die Patienten für eine durchschnittliche monatliche Zuzahlung von 37 US-Dollar verantwortlich sind.
„Ich stelle die Wirksamkeit davon nicht in Frage“, sagte er. „Ich frage mich, was uns vorgeworfen wird.“
Allison Schneider, eine Sprecherin von Novo Nordisk, bezeichnete die Entscheidung der Treuhänder, den Versicherungsschutz zu beenden, als „unverantwortlich“ und fügte hinzu, dass das Unternehmen mit Beamten der staatlichen Krankenversicherung zusammengearbeitet habe, um Bedenken hinsichtlich der Kosten auszuräumen. „Wir unterstützen weder Versicherer noch Bürokraten, ihr Urteilsvermögen in diese medizinisch bedingten Entscheidungen einfließen zu lassen“, sagte sie.
Einige in North Carolina sehen eine bittere Ironie in der Tatsache, dass Novo Nordisk Wegovy in Clayton, North Carolina, herstellt und verpackt – nur eine kurze Autofahrt von den Regierungsbüros entfernt, wo Beamte des staatlichen Gesundheitssystems versuchen, herauszufinden, wie sie das Medikament bezahlen sollen.
Die Kritiker des Unternehmens machten auf die Anreize in zweistelliger Millionenhöhe aufmerksam, die Novo Nordisk sowohl vom Staat als auch vom Landkreis, in dem sich seine Werke befinden, erhalten hat.
„Das macht die Verletzung auf jeden Fall noch schlimmer“, sagte Ardis Watkins, Geschäftsführer der State Employees Association of North Carolina, einer Gruppe, die sich für Mitglieder staatlicher Krankenversicherungen einsetzt. „Unser Wirtschaftsklima, das für die Ansiedlung von Unternehmen hier so attraktiv gemacht wurde, wird zur Herstellung eines Medikaments genutzt, das stark überhöht ist.“
Frau Schneider sagte, Novo Nordisk beschäftige mehr als 2.500 Nordkaroliner und habe mehr als 5 Milliarden US-Dollar an Investitionen in den Staat gesteckt.
Die Mitarbeiter des staatlichen Gesundheitssystems haben das Wachstum der Wegovy-Ausgaben genau beobachtet. Vor etwa einem Jahr wurde es zum teuersten Medikament des Krankenversicherungsplans und übertraf damit den langjährigen Top-Kostenträger des Plans, das entzündungshemmende Blockbuster-Medikament Humira.
„Plötzlich war Wegovy völlig außer Kontrolle geraten“, sagte Sonya Dunn, eine Managerin des Gesundheitsplans, die regelmäßig Berichte überprüft, aus denen hervorgeht, dass die Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente des Plans neue Höchststände erreichen.
Der North Carolina State Health Plan war in der Art und Weise, wie er die Medikamente gegen Fettleibigkeit abdeckte, laxer als andere Arbeitgeber und Versicherungsprogramme. Bis vor kurzem konnten Patienten Versicherungsschutz erhalten, ohne den Nachweis vorzulegen, dass sie über den Body-Mass-Index oder bestimmte Erkrankungen verfügten, die von der Food and Drug Administration für die Zulassung zu den Medikamenten zugelassen wurden.
Mitarbeiter im Rahmen des Plans zahlen monatliche Prämien zwischen 25 US-Dollar für eine Einzelperson und 720 US-Dollar für eine Familie. Der Plan sieht seit sieben Jahren keine Erhöhung der Prämien für Mitglieder vor – eine Priorität, sagte Herr Folwell, darin, junge Arbeitskräfte für den Beitritt und Verbleib in der Landesregierung zu gewinnen. Hätte der Versicherungsschutz für die Medikamente zur Gewichtsabnahme ohne Einschränkungen weitergeführt, hätten die Verantwortlichen der Krankenversicherung prognostiziert, dass die Prämien im nächsten Jahr um 50 US-Dollar pro Monat steigen würden.
Meghan Ray, eine Staatsangestellte, die Wegovy einnimmt, sagte, sie sei von der Abstimmung der Treuhänder enttäuscht. Sie begann vor zwei Jahren mit Wegovy, weil sie unter einer Krankheit litt, die ihr Sehvermögen gefährden könnte, wenn sie zu viel wiegt. Seitdem hat sie 32 Pfund abgenommen und die Einnahme von Blutdruckmedikamenten eingestellt.
Frau Ray, 41, die bei der Vorstandssitzung am Donnerstag sprach, sagte, sie befürchte, dass sie sich irgendwann einer weiteren Magenverkleinerungsoperation unterziehen müsste, die für die staatliche Krankenversicherung kostspielig wäre, weil sie nicht über das Geld verfügte, um die Kosten aus eigener Tasche zu bezahlen für Wegovy.
„Der Staat bezahlt mich nicht so gut, dass ich mir das leisten könnte“, sagte sie in einem Interview. „Wichtiger ist, dass ich mir Benzin leisten kann, um zur Arbeit zu kommen, oder Essen, um meine Familie zu ernähren.“
Der Vorstand stimmte mit knapp 4 zu 3 Stimmen dafür, die Berichterstattung über die Drogen zu beenden.
Wayne Fish, ein Treuhänder, der gegen die Beendigung der Berichterstattung gestimmt hat, ist selbst Staatsangestellter und arbeitet in der Gastronomie in Justizvollzugsanstalten. Er sagte, er habe sich über die Kompromisse geärgert.
„Das sind schwere Entscheidungen“, sagte er. „Wir sehen die Zahlungsfähigkeit des Plans usw., aber es geht auch um das Leben von Menschen. Ich weiß nicht, ob es einen Weg gibt, das auszugleichen.“
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