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Ganz gleich, ob Sie zur Routinebehandlung Ihre Arztpraxis aufgesucht haben oder mit einem gebrochenen Handgelenk in der Notaufnahme gelandet sind, Sie haben wahrscheinlich eine Arztrechnung erhalten. Aber wissen Sie, was passiert, bevor die Rechnung bei Ihnen eintrifft?
NEIN? Du bist nicht allein. Der Prozess für medizinische Ansprüche ist für viele ein Rätsel, und es ist nicht immer einfach, einen medizinischen Anspruch oder die Rechnung Ihrer Arztpraxis zu lesen. Aber keine Sorge, wir erklären Ihnen alles, was Sie wissen müssen – von der Art der Ansprüche über die Art und Weise, wie sie eingereicht werden, und alles dazwischen.
Was ist ein medizinischer Anspruch?
Ein medizinischer Anspruch ist eine Rechnung (oder Rechnung), die von Ihrer Arztpraxis nach der Behandlung bei Ihrer Krankenversicherung eingereicht wird. Jeder Anspruch verfügt über eine Liste eindeutiger Codes, die die von Ihnen erhaltene Pflege beschreiben und Ihrem Krankenversicherungsplan helfen, diese schneller abzuwickeln und zu bezahlen.
HealthPartners-Mitglieder können die verarbeiteten Daten einsehen medizinische Ansprüche in ihrem Online-Konto jederzeit.
Die häufigsten Arten von Ansprüchen
Abhängig von der Pflege, die Sie erhalten, und den Plänen oder Produkten, die Sie haben, gibt es verschiedene Arten von Ansprüchen, darunter:
Medizinische Ansprüche
Eine Rechnung, die Ihr Arzt für Ihre medizinische Versorgung an Ihre Krankenversicherung sendet. Diese können von einer Arztpraxis, einer Notfallversorgung, einem Krankenhaus, einer Notaufnahme oder einem anderen Anbieter stammen, der sich um Ihren Körper kümmert.
Zahnärztliche Ansprüche
Eine Rechnung, die Ihr Zahnarzt, Kieferorthopäde oder Kieferchirurg für Ihre Zahnbehandlung an Ihre Krankenversicherung sendet.
Apothekenansprüche
Eine Rechnung, die Ihre Apotheke über die von Ihnen erhaltenen Medikamente an Ihre Krankenkasse sendet. Dabei kann es sich um regelmäßige Rezepte oder um Medikamente handeln, die Sie während einer anderen Behandlung, beispielsweise im Krankenhaus, benötigen. In diesem Fall haben Sie möglicherweise sowohl ärztliche als auch apothekenrechtliche Ansprüche für denselben Pflegebesuch.
Angaben zum verbraucherorientierten Gesundheitsplan (CDHP).
Ansprüche, die Sie für von Ihnen bezahlte Gesundheitsausgaben einreichen, können über ein Vorsteuerkonto, z. B. ein flexibles Ausgabenkonto (FSA) oder ein Gesundheitserstattungskonto (HRA), erstattet werden. Dazu können Rechnungen gehören, die Sie für Behandlungen oder Rezepte erhalten haben, sowie andere genehmigte Ausgaben wie Brillen oder rezeptfreie Medikamente. Diese werden von Ihnen direkt an das Unternehmen übermittelt, das Ihre FSA oder HRA verwaltet.
So entsteht ein medizinischer Anspruch
Wenn Sie über das Netzwerk Ihres Plans versorgt wurden, reicht Ihre Arztpraxis in Ihrem Namen einen Antrag ein. Dies geschieht automatisch und Sie müssen in der Regel nicht in den Prozess einbezogen werden.
Wenn Sie jedoch Dienste außerhalb des Netzwerks erhalten haben, müssen Sie möglicherweise selbst einen Anspruch geltend machen. Wenn Sie HealthPartners-Mitglied sind, können Sie dies am besten tun einen Anspruch online einreichen.
Wie lange müssen Sie einen medizinischen Anspruch für Dienste außerhalb des Netzwerks einreichen?
Um sicherzustellen, dass Ihre Arztrechnungen schnell bearbeitet und pünktlich bezahlt werden, ist es umso besser, je früher Sie Ihren medizinischen Anspruch einreichen. Viele Krankenkassen gewähren Ihnen bis zu 90 Tage nach der Behandlung.
So funktioniert die Bearbeitung von Krankenversicherungsansprüchen
Verfolgen wir den Lebenszyklus eines medizinischen Anspruchs vom Einchecken in der Arztpraxis bis zum Erhalt einer Rechnung:
- Sie füllen bei Ihrem Termin ein Aufnahmeformular mit Ihren persönlichen Daten und Versicherungsdaten aus.
- Die Arztpraxis überprüft Ihre Versicherungsdaten.
- Sie werden betreut. Ihr Arzt oder Ihr Pflegeteam vermerkt in Ihrer Krankenakte die Behandlung, die Sie erhalten haben, worüber Sie gesprochen haben und welche Medikamente Ihnen bei diesem Besuch verschrieben wurden.
- Die Notizen Ihres Arztes werden in standardisierte medizinische Codes kopiert, um die Behandlung, die Sie erhalten haben, und den Grund dafür zu beschreiben.
- Ein Spezialist für medizinische Abrechnungen in der Arztpraxis trägt die Preise, die die Klinik für jeden medizinischen Code berechnet, in ein Antragsformular für die Krankenversicherung ein. Dabei handelt es sich häufig um einen automatisierten Prozess, bei dem Ihrer Versicherungsgesellschaft die Kosten für die Pflege mitgeteilt werden, die Sie erhalten haben.
- Ihr Anspruch wird von Ihrer Arztpraxis an Ihre Krankenkasse weitergeleitet. Dies erfolgt häufig elektronisch.
Ihre Arztpraxis entscheidet, wie oft sie Anträge verschickt. Viele versenden sie täglich, einige versenden sie jedoch wöchentlich oder sogar monatlich. Sie können die Anträge für bestimmte Arten von Pflege auch in Stapeln versenden. Wenn Sie beispielsweise mehrere Physiotherapietermine erhalten haben, können die Anträge in Stapeln von drei oder vier Besuchen gleichzeitig gesendet werden. Die Art und Weise, wie Ihre Arztpraxis die Anträge übermittelt, hat Einfluss darauf, wie schnell und in welcher Reihenfolge Ihre Krankenversicherung die Kosten auszahlt.
- Ihr Krankenversicherer stellt sicher, dass die von Ihrer Arztpraxis übermittelten Informationen mit den üblichen medizinischen Vorschriften übereinstimmen, vergleicht sie dann mit den Leistungen Ihrer Krankenversicherung und ermittelt, welche Kosten von Ihrer Krankenversicherung übernommen werden und was Sie schulden. Bei Unstimmigkeiten bei der Kodierung sendet Ihr Krankenversicherer möglicherweise Fragen an Ihre Arztpraxis zurück, um zu klären, welche Behandlung Sie erhalten haben.
Es ist wichtig, dass die Codes korrekt sind, da sie sich darauf auswirken können, welche Leistung Ihre Pflege abdeckt. Wenn beispielsweise aus dem medizinischen Code hervorgeht, dass Sie eine hatten Screening-Mammographiedas ist im Allgemeinen durch Ihren Plan abgedeckt präventive Dienstleistungen Nutzen. Aber wenn der Code für a ist diagnostisch Mammographie: Dies weist darauf hin, dass Sie Symptome hatten, die eine Mammographie zur Diagnose eines Problems erforderlich machten. Dies würde wahrscheinlich durch den diagnostischen Bildgebungsvorteil Ihres Plans abgedeckt sein. Für diese Leistungen gilt ein unterschiedlicher Deckungsumfang, sodass sich die Höhe Ihrer Tarifzahlungen und die Höhe Ihrer Schulden unterscheiden.
- Ihr Krankenversicherungsplan schließt die Bearbeitung des Antrags ab. Es sendet eine Zahlung für die von Ihrem Plan abgedeckten Kosten an Ihre Arztpraxis und teilt ihr mit, wie viel Sie noch schulden, um die vollen Kosten zu decken.
- Sie erhalten häufig eine Leistungserklärung (EOB) Informieren Sie sich bei Ihrem Krankenversicherer über den Anspruch und erläutern Sie, wie dieser bezahlt wurde und was Sie schulden. Darüber hinaus erhalten Sie von Ihrer Arztpraxis eine Rechnung über alle Kosten, die nicht durch Ihren Tarif abgedeckt sind. Diese zahlen Sie direkt an Ihre Arztpraxis.
Wie lange müssen Krankenversicherer Ansprüche bezahlen?
Ihr Krankenversicherungsplan muss Ihnen innerhalb von 30 Werktagen nach Erhalt eines Antrags mitteilen, ob Ihr Antrag angenommen oder abgelehnt wird. HealthPartners zahlt die meisten eingereichten Ansprüche innerhalb von vier Wochen.
Die Bearbeitung eines Anspruchs kann jedoch länger dauern, wenn in der ursprünglichen Antragseinreichung nicht alle erforderlichen Informationen enthalten waren, die medizinischen Codes nicht übereinstimmen oder andere Fehler gemacht wurden.
So lesen Sie einen medizinischen Anspruch und eine EOB
Die Formatierung Ihres Krankenversicherungsantrags und Ihrer EOB variiert je nach Versicherungsgesellschaft, enthält jedoch in der Regel Folgendes Allgemeine Krankenversicherungsbedingungen wie:
- Gesamtkosten der Dienstleistung: Dies sind die Gesamtkosten der Pflege, die Sie erhalten haben. Wenn Sie nicht versichert wären, würde Ihnen dieser Betrag in Rechnung gestellt werden.
- Ersparnisse für Mitglieder: Dies ist der Rabatt, den Sie auf die Gesamtkosten der Dienstleistung erhalten, wenn Sie Mitglied Ihrer Krankenversicherung sind. Krankenversicherungen wie HealthPartners vertreten Hunderttausende Mitglieder, sodass sie in Ihrem Namen günstigere Preise aushandeln können.
- Plan bezahlt: Dies ist der Betrag, den Ihre Krankenversicherung für Ihre Pflege bezahlt hat. Dies hängt von der Art der Dienstleistung ab und hängt auch davon ab, wie hoch Ihr Selbstbehalt bzw. Ihr Zuzahlungshöchstbetrag ist.
- Meine Verantwortung: Dies ist der Betrag, den Sie schulden. Über diesen Betrag erhalten Sie von Ihrem Arzt, Ihrer Klinik oder Ihrem Krankenhaus eine Rechnung.
Die Bedeutung einer medizinischen Anspruchsnummer
Jedem medizinischen Anspruch ist eine eindeutige Anspruchsnummer zugeordnet, um die Identifizierung zu erleichtern. Wenn Sie diese Nummer also an jemanden in der Klinik oder an den Mitgliederservice Ihrer Versicherungsgesellschaft weitergeben, kann dieser wissen, um welchen Besuch es sich handelt, und ist besser auf die Beantwortung Ihrer Fragen vorbereitet.
Wenn Sie HealthPartners-Mitglied sind, finden Sie Ihre Anspruchsnummer in der oberen rechten Ecke Ihres EOB.
Was passiert, wenn mein Anspruch abgelehnt wird?
In Ihrer Leistungserklärung werden Sie darüber informiert, ob Ihr Anspruch abgelehnt wird und warum.
Ein Anspruch kann aus verschiedenen Gründen abgelehnt werden, beispielsweise weil Ihr Tarif einen Teil der von Ihnen erhaltenen Behandlung nicht abdeckt oder die Behandlung von einer Klinik oder einem Arzt durchgeführt wurde, die nicht abgedeckt ist. Es kann auch passieren, dass Ihre Krankenkasse keine zusätzlichen Informationen erhalten hat, die sie zur Bearbeitung des Anspruchs benötigt, wie etwa Angaben zur Leistungskoordination.
Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wird, haben Sie möglicherweise das Recht, eine erneute Überprüfung durch zu verlangen Einspruch einlegen.
Einreichen eines medizinischen Anspruchs bei HealthPartners
Wenn Sie eine Frage dazu haben So reichen Sie bei uns einen Anspruch außerhalb des Netzwerks einWir sind hier um zu helfen.
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