Das Ende der Tuberkulose ist in greifbarer Nähe – Warum sterben dann immer noch Millionen?

In der Kaneshie Polyclinic, einem Gesundheitszentrum in einem heruntergekommenen Viertel von Accra, der Hauptstadt Ghanas, gibt es eine Regel. Jeder Patient, der durch die Tür kommt – eine Frau in den Wehen, ein Bauarbeiter mit einer Verletzung, ein Kind mit Malaria – wird auf Tuberkulose untersucht.

Diese nationale Politik soll ein tragisches Problem angehen; Zwei Drittel der an Tuberkulose erkrankten Menschen in diesem Land wissen nicht, dass sie daran leiden.

Tuberkulose, die vermeidbar und heilbar ist, hat den Titel der weltweit führenden Todesursache bei Infektionskrankheiten zurückerobert, nachdem sie von Covid-19 aus ihrer langen Herrschaft verdrängt wurde. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation sind jedoch weltweit 40 Prozent der Menschen, die mit Tuberkulose leben, unbehandelt und ohne Diagnose. Laut einem neuen WHO-Bericht, der am Dienstag veröffentlicht wurde, starben im Jahr 2022 1,36 Millionen Menschen an der Krankheit.

Die Zahlen sind umso besorgniserregender, als dies ein Moment großer Hoffnung im Kampf gegen Tuberkulose ist: Bedeutende Innovationen bei der Diagnose und Behandlung der Tuberkulose haben begonnen, Entwicklungsländer zu erreichen, und die Ergebnisse klinischer Studien sind vielversprechend für einen neuen Impfstoff. Experten für Infektionskrankheiten, die seit Jahrzehnten gegen Tuberkulose kämpfen, bringen ihre neue Überzeugung zum Ausdruck, dass Tuberkulose nahezu besiegt werden könnte, wenn genügend Geld und die Verpflichtung vorhanden wären, diese Instrumente in vernachlässigte Gemeinden zu bringen.

„Das sind die besten Nachrichten, die wir seit Jahrzehnten bei Tuberkulose gesehen haben“, sagte Puneet Dewan, Epidemiologe beim Tuberkulose-Programm der Bill & Melinda Gates Foundation. „Aber es gibt eine Lücke zwischen einer spannenden Pipeline und der tatsächlichen Erreichung der Menschen mit diesen Tools.“

Ein kürzlicher Besuch in der Kaneshie-Klinik zeigte sowohl die Fortschritte als auch die verbleibenden Hindernisse auf. Trotz der Politik der Klinik, jeden auf Tuberkulose zu untersuchen, die am häufigsten die Lunge angreift, indem man ihnen ein paar Fragen zu Husten und anderen Symptomen stellte, strömten die Patienten in das einstöckige Gebäude aus Betonblöcken und wurden ohne solche Fragen zur Behandlung geschickt. Es stellte sich heraus, dass ein Mitglied des TB-Teams im Urlaub war, ein anderes im Mutterschaftsurlaub und ein drittes krank war. So blieben nur noch zwei übrig, die damit beschäftigt waren, Tests durchzuführen und Medikamente zu verteilen.

Es wurde also niemand untersucht, weder an diesem Tag noch an einem anderen Tag in der Vorwoche.

„Es ist eine gute Politik, sie funktioniert gut, wenn wir sie umsetzen können, aber das Personal ist ein Problem“, sagte Haphsheitu Yahaya, der Tuberkulose-Koordinator der Klinik.

Wenn die Screening-Richtlinie funktioniert, können neue Medikamente – die ersten, die seit den 1970er-Jahren auf den Markt kamen – in Form von nur ein paar Tabletten pro Tag eingenommen werden, statt in Form von Handvoll Tabletten und schmerzhaften Injektionen, wie es bei Tuberkulose-Behandlungen üblich ist die Vergangenheit.

Diejenigen, bei denen eine arzneimittelresistente Tuberkulose diagnostiziert wurde, erhalten Medikamente, die sie sechs Monate lang einnehmen müssen – eine weitaus kürzere Zeit als bisher erforderlich. Jahrzehntelang bestand die Standardbehandlung bei arzneimittelresistenter Tuberkulose darin, anderthalb, manchmal auch zwei Jahre lang täglich Medikamente einzunehmen. Zwangsläufig brachen viele Patienten die Einnahme der Medikamente ab, bevor sie geheilt waren, und erlitten schließlich einen schwereren Krankheitsverlauf. Die neuen Medikamente haben weitaus weniger belastende Nebenwirkungen als ältere Medikamente, die zu dauerhafter Taubheit und psychiatrischen Störungen führen können. Solche Verbesserungen tragen dazu bei, dass mehr Menschen die Medikamente weiterhin einnehmen können, was gut für die Patienten ist und das fragile Gesundheitssystem entlastet.

In Ghana und den meisten anderen Ländern mit einer hohen Tuberkuloseprävalenz werden die Medikamente vom Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria bezahlt, einer internationalen Partnerschaft, die Geld sammelt, um Ländern bei der Bekämpfung der Krankheiten zu helfen. Die Nachhaltigkeit dieser Programme hängt von der Großzügigkeit der Spender ab. Derzeit kostet die von der WHO empfohlene Behandlung für Erwachsene in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen mindestens 150 US-Dollar pro Patient.

„Wenn unsere Patienten zahlen müssten, gäbe es keine einzige Person, die sich behandeln lässt“, sagte Frau Yahaya.

Dennoch gab es in den letzten Monaten Fortschritte bei der Erschwinglichkeit der Medikamente, und die Preise könnten bald noch weiter sinken. Johnson & Johnson hat in einigen Entwicklungsländern den Preis eines wichtigen Tuberkulosemedikaments gesenkt. Das Unternehmen war dem Druck von Patientenvertretungen ausgesetzt, die Vereinten Nationen und sogar der Romanautor John Green, der seine Werke widmete weit verbreitetes TikTok-Konto zum TB-Test und BehandlungspreisS. Das Unternehmen stimmte im September außerdem zu, kein Patent durchzusetzen, was bedeutet, dass Generikahersteller in Indien und anderswo eine deutlich günstigere Version des Medikaments herstellen können.

Und zum ersten Mal seit mehr als hundert Jahren gibt es echte Hoffnung auf einen wirksamen Impfstoff: Ein vielversprechender Kandidat namens M72, entwickelt vom Pharmaunternehmen GSK mit finanzieller Unterstützung der Gates-Stiftung und anderer Wohltätigkeitsorganisationen, befindet sich nun in der letzten Phase klinischer Studien.

(Jedoch, wie ProPublica kürzlich berichteteEs ist nicht klar, wer das Recht haben wird, den Impfstoff zu verkaufen, wo er erhältlich sein wird und wie viel er kosten wird. Steuergelder und philanthropische Gelder haben einen Großteil der Entwicklung des Impfstoffs finanziert, aber GSK behält die Kontrolle über kritische Komponenten.)

M72 ist einer von 17 Impfstoffkandidaten, die derzeit in Studien getestet werden, was eine Quelle neuer Möglichkeiten bietet. Der einzige heute verwendete Tuberkulose-Impfstoff wurde erstmals 1921 an Menschen verabreicht; Es ist vor allem für Babys hilfreich und trägt wenig zum Schutz von Jugendlichen und Erwachsenen bei, die weltweit für mehr als 90 Prozent der Tuberkuloseübertragungen verantwortlich sind.

Bessere Technologien zur Diagnose von Tuberkulose erreichen langsam die Kliniken in Entwicklungsländern. Kliniken in ganz Südasien und Afrika südlich der Sahara, darunter auch die in Ghana, verfügen jetzt über Maschinen zur Durchführung molekulardiagnostischer Schnelltests – Geräte, die im Rahmen der Covid-Reaktion gespendet wurden. Das bedeutet, dass viele Gesundheitszentren endlich aufgehört haben, die im 19. Jahrhundert entwickelte unzuverlässige Diagnosemethode der Betrachtung von Sputumabstrichen unter dem Mikroskop zu verwenden.

Dennoch, letztes Jahr, weniger als die Hälfte der Menschen diagnostiziert Dem neuen Tuberkulose-Bericht zufolge wurden die an Tuberkulose erkrankten Menschen zunächst einem molekularen Test unterzogen. Der Rest wurde mithilfe eines Mikroskops oder in vielen Fällen anhand ihrer klinischen Symptome diagnostiziert.

Mit der molekularen Diagnostik lassen sich auch arzneimittelresistente Tuberkulose sofort erkennen. (Die alte Methode bestand darin, eine Person mit den gängigsten Medikamenten zu beginnen und abzuwarten, ob die Behandlung wirkte; wenn Patienten die arzneimittelresistente Form der Krankheit hatten, wurden sie nur kränker.)

Joshua Dodoo, ein Fahrer, kam im März mit anhaltendem Husten in die Kaneshie-Klinik. Er hatte Pfunde verloren und konnte nicht schlafen. Als er wegen Malaria einen Arzt aufsuchte, wurde er zu einem Tuberkulosetest geschickt. Das einzige PCR-Gerät im Labor der Klinik war stark beansprucht, so dass es einige Tage dauerte, bis er von einer Krankenschwester erfuhr, dass er Tuberkulose hatte.

„Ich hatte solche Angst“, sagte Herr Dodoo und fügte hinzu, dass er nicht gewusst habe, dass sich die Menschen immer noch mit der Krankheit anstecken.

Seine Frau, Sadia Ribiro, war ruhiger und konnte dem Krankenpfleger Richard Boadi erklären, dass es ein Heilmittel gibt und dass Herr Dodoo die Behandlung kostenlos erhalten würde.

Frau Ribiro wurde getestet; Menschen, die in engem Kontakt mit einer an Tuberkulose erkrankten Person leben, machen einen erheblichen Prozentsatz der 10,6 Millionen Neuinfektionen pro Jahr aus. Sie war negativ und erhielt drei Monate lang vorbeugende Medikamente. Auch diese Medikamente sind neu: Bis vor Kurzem konnte eine vorbeugende Therapie ein Jahr oder länger dauern, und nur wenige Patienten beendeten sie.

Doch dann brach das System zusammen. Die beiden Kinder des Paares, 3 und 11 Jahre alt, wurden nicht untersucht. Herr Dodoo sagte, sie seien in der Schule, daher sei es schwierig, sie in die Klinik zu bringen, und sie schienen gesund zu sein. Dann, als er wieder an Gewicht zunahm und sich besser fühlte, fingen die Kinder an zu husten und über Müdigkeit zu klagen.

Aber sie bekamen erst Monate später einen Test, als Herr Boadi sie zu Hause aufspürte. Nur 30 Prozent der Tuberkulose-Infektionen bei Kindern werden diagnostiziert.

Frau Yahaya, die Klinikdirektorin, sagte das, während Die präventive Therapie hat bemerkenswert gut funktioniert, Die Erfahrung der Familie von Herrn Dodoo war typisch. Menschen, die neu diagnostiziert werden, möchten nicht, dass jemand weiß, dass sie an der Krankheit leiden, die mit Armut und Leid verbunden ist, und geben deshalb keine Informationen über andere Menschen preis, die möglicherweise infiziert waren. Und das unterbesetzte Gesundheitssystem hat Schwierigkeiten, sie im Auge zu behalten.

Nur 169 Gesundheitszentren in ganz Ghana verfügen über die Kapazität, die neue Testmethode anzuwenden. Normalerweise müssen Proben weggeschickt werden – in manchen ländlichen Gebieten dauert die Fahrt bis zu drei Stunden. Bis die Ergebnisse vorliegen, kann es schwierig sein, die getesteten Personen ausfindig zu machen.

„Die Gleichung ist einfach: Wenn wir mehr Ressourcen in Tests auf Tuberkulose investieren würden, würden wir mehr Tuberkulose finden“, sagte Dr. Yaw Adusi-Poku, der Ghanas nationales Tuberkulose-Kontrollprogramm leitet.

Dafür sind mehr Standorte für molekulare Tests erforderlich, mehr Personal, das darin geschult ist, die Krankheit zu erkennen, mehr Menschen, die an der Tür der Klinik Fragen stellen können, mehr Krankenschwestern wie der unerschrockene Mr. Boadi, der an der Tür seiner Patienten auftaucht, um sie zu ermutigen, ihre Patienten zu behandeln Familien, die getestet wurden (und der häufig in die eigene Tasche greift, um Patienten bei der Bezahlung der Busfahrten für ihre Medikamente zu helfen).

Die molekulare Diagnostik ist deutlich teurer als die alte Methode. Cepheid, das Unternehmen, das Patronen für die Testgeräte herstellt, hat kürzlich zugestimmt, den Preis für jede einzelne von 10 US-Dollar auf 8 US-Dollar zu senken, was nach Angaben des Unternehmens Selbstkostenpreis ist. Eine von Ärzte ohne Grenzen in Auftrag gegebene Analyse ergab, dass die Patronen für weniger als 5 US-Dollar hergestellt werden könnten; Das Unternehmen sagt, dies sei ungenau. Cepheid verlangt weiterhin 15 US-Dollar pro Test für die Diagnose extrem resistenter Tuberkulose, der tödlichsten Form der Krankheit.

Die Finanzierung von Tuberkulosediensten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen sank von 6,4 Milliarden US-Dollar im Jahr 2018 auf 5,8 Milliarden US-Dollar im Jahr 2022, was nur der Hälfte des Bedarfs der WHO entspricht. Für die Tuberkuloseforschung stehen jedes Jahr etwa 1 Milliarde US-Dollar zur Verfügung, die Hälfte des Betrags, den die Vereinten Nationen für erforderlich halten.

Bei einem Sondertreffen zu Tuberkulose bei den Vereinten Nationen im September verpflichteten sich die Regierungen, bis 2027 jährlich mindestens 22 Milliarden US-Dollar für Tuberkulose auszugeben. Doch bei einem ähnlichen Treffen im Jahr 2018 versprachen dieselben Geber, bis 2022 13 Milliarden US-Dollar auszugeben, also weniger als die Hälfte davon verwirklicht.

„Ich bin froh, dass wir diese Innovationen haben, aber die Tatsache, dass es sie gibt und dass die WHO sie empfiehlt, bedeutet nicht, dass die Menschen Zugang zu ihnen haben“, sagte Dr. Madhukar Pai, stellvertretender Direktor des McGill International TB Center an der McGill University in Montreal. „Die Kosten sind immer noch zu hoch und man braucht jemanden, der sie liefert.“