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Carley Calvi kam eines Morgens in diesem Monat in den zweiten Stock einer öffentlichen Bibliothek in einem Vorort von Milwaukee, ohne Krankenversicherung, um die Medikamente gegen Schwindel zu bezahlen, die sie brauchte. Noch schlimmer sei es, sagte sie, dass sie keinen Arzt habe, dem sie vertrauen könne.
„Ich möchte, dass mich jemand als die Person schätzt, die ich bin“, sagte Frau Calvi, eine 35-jährige Holzarbeiterin.
Mit rund 110 Optionen und der Hilfe eines Krankenversicherungsnavigators wählte sie einen Plan mit einer stark reduzierten monatlichen Prämie von 221 US-Dollar und zählte damit zu den 21,3 Millionen Menschen, die sich für eine Versicherung auf den Marktplätzen des Affordable Care Act für 2024 angemeldet haben. Die von der Biden-Regierung am Mittwoch bekannt gegebene Gesamtzahl der Anmeldungen stellte zum dritten Mal in Folge einen Rekord auf und belief sich auf fast das Doppelte der Zahl der Anmeldungen im Vergleich zu 2020.
Der Anstieg der Einschreibungen wurde durch die Fortsetzung großzügigerer Bundeszuschüsse seit der Coronavirus-Pandemie vorangetrieben.
Präsident Biden und die Demokraten im Kongress verlängerten die Subventionen im Rahmen eines Pandemie-Hilfspakets im Jahr 2021 um zwei Jahre und verabschiedeten später eine Verlängerung um drei Jahre bis 2025, was bedeutet, dass die Amerikaner von den aufgestockten Mitteln profitieren können Unterstützung für einen weiteren jährlichen offenen Anmeldezeitraum.
Aber was danach passiert, wird vom Ausgang der Wahlen im November und dem daraus resultierenden politischen Umfeld abhängen.
Jetzt, in seinem zweiten Jahrzehnt, stellt der Affordable Care Act keine existenzielle politische Bedrohung mehr dar. Während der frühere Präsident Donald J. Trump, der Spitzenkandidat für die Präsidentschaftskandidatur der Republikaner, vor Kurzem erneut scharfe Kritik dagegen geäußert hat, ist der Drang, das als Obamacare bekannte Gesetz aufzuheben, als treibende Kraft unter den republikanischen Kandidaten und Wählern verschwunden. Das Gesetz ist auch tief im US-amerikanischen Gesundheitssystem verankert.
„Wenn wir 1977 diese Diskussion über soziale Sicherheit oder Medicare führen würden, würden die meisten Leute meiner Meinung nach sagen: ‚Sicher, machen Sie es besser, aber heben Sie es nicht auf‘“, sagte Xavier Becerra, der Minister für Gesundheit und menschliche Dienste ein Interview. „Und wenn eines der Dinge, die es für mehr Amerikaner besser gemacht haben, darin besteht, es durch diese Subventionen erschwinglicher zu machen, dann bezweifle ich, dass es viele Amerikaner geben wird, die sagen: ‚Machen Sie weiter und streichen Sie die Subventionen.‘“
Der Affordable Care Act bleibt jedoch mit den politischen Strömungen des Landes verflochten, was teilweise auf den vorübergehenden Charakter der erhöhten Subventionen zurückzuführen ist. Ein republikanischer Präsident oder ein von den Republikanern kontrollierter Kongress könnte zulassen, dass die Ausweitung der Subventionen ausläuft, was zu einem Anstieg der Prämien führen und die Amerikaner möglicherweise davon abhalten würde, eine Versicherung abzuschließen. Ein solcher Schritt würde auch eine Gegenreaktion der Wähler nach sich ziehen, die über die höheren Kosten unzufrieden sind.
„In meinem Gehirn ging ein schwacher Alarm los“, sagte Sabrina Corlette, Forschungsprofessorin am Center on Health Insurance Reforms der Georgetown University, und verwies auf das mögliche Auslaufen der erhöhten Subventionen. Sie fügte hinzu, dass „ein Großteil der Nachhaltigkeit der Marktplätze und des Einschreibungswachstums vom Ausgang der Wahlen 2024 abhängen wird.“
Die Zuschüsse werden einkommensabhängig gestaffelt berechnet. Das Pandemie-Hilfspaket 2021 machte die Unterstützung nicht nur großzügiger, sondern ermöglichte erstmals auch Menschen mit einem Einkommen von mehr als dem Vierfachen der bundesstaatlichen Armutsgrenze bzw. 120.000 US-Dollar für eine vierköpfige Familie für die in diesem Jahr Eingeschriebenen Anspruch auf Subventionen.
Hinter der steigenden Einschreibungszahl verbirgt sich laut Experten des öffentlichen Gesundheitswesens ein bemerkenswerter Trend mit potenziellen politischen Konsequenzen: In den von den Republikanern geführten Bundesstaaten schließen sich Menschen in großer Zahl für Obamacare-Pläne an, insbesondere in solchen, die Medicaid im Rahmen des Affordable Care Act nicht ausgeweitet haben.
Laut am Mittwoch veröffentlichten Bundesdaten über die offene Anmeldefrist für 2024, die letzte Woche in den meisten Bundesstaaten endete, haben sich in Florida 4,2 Millionen Menschen für Pläne angemeldet, in Texas 3,5 Millionen und in Georgia 1,3 Millionen, alles Bundesstaaten, die die Pläne nicht übernommen haben Erweiterung. Insgesamt befanden sich mehr als die Hälfte der Unterzeichner in einem der zehn Bundesstaaten, die Medicaid nicht ausgeweitet haben.
Die Subventionen seien eine Möglichkeit gewesen, „Menschen in Nicht-Expansionsstaaten Absicherung zu verschaffen, die es sonst nicht getan hätten“, sagte Chris Meekins, gesundheitspolitischer Analyst beim Finanzdienstleistungsunternehmen Raymond James und Autor von ein Bericht am Dienstag veröffentlicht, in dem die Beliebtheit der Marktplätze in den roten Bundesstaaten dargelegt wird.
Mehr als 18 Prozent der Bevölkerung Floridas hätten sich für einen Obamacare-Plan angemeldet, schätzte Herr Meekins in dem Bericht.
Die Marktplätze waren auch wichtige Rückhaltesysteme für die Amerikaner der zum ersten Mal Medicaid verlor seit Beginn der Pandemie, nachdem im April eine Bundesrichtlinie zur Gewährleistung des Versicherungsschutzes ausgelaufen war und Millionen Menschen gezwungen waren, nach neuen Plänen zu suchen. Bundesgesundheitsbehörden sagten am Mittwoch, dass bis Ende letzten Jahres 2,4 Millionen Anmeldungen auf HealthCare.gov, dem Bundesmarktplatz, von Personen stammten, die zuvor bei Medicaid oder dem Kinderkrankenversicherungsprogramm angemeldet waren.
Es wird geschätzt, dass mehr als eine Million arme Amerikaner in Bundesstaaten, die Medicaid nicht ausgeweitet haben, immer noch in der sogenannten Deckungslücke stecken bleiben und deren Einkommen für eine subventionierte Deckung über die Marktplätze zu niedrig, aber zu hoch sind, um sich für Medicaid zu qualifizieren. Doch viele einkommensschwache Amerikaner profitieren von den erhöhten Subventionen. Personen mit einem Einkommen von bis zu 150 Prozent der bundesstaatlichen Armutsgrenze oder 45.000 US-Dollar für eine vierköpfige Familie haben Anspruch auf kostenlose Obamacare-Pläne mit geringen Selbstbehalten.
Deanna Williams, eine Krankenversicherungsberaterin, die hauptsächlich Landbewohnern in Zentralgeorgien hilft, sagte, dass viele derjenigen, die sie für Marktplatzpläne angemeldet hatte, Schwierigkeiten hätten, sich auch nur ein Fast-Food-Menü zu leisten.
„Das sind Menschen, die sich ihre Medikamente nicht leisten können“, sagte sie.
Nach Angaben des Congressional Budget Office war die dreijährige Verlängerung der großzügigeren Subventionen bis 2025 mit einem geschätzten Preis von 64 Milliarden US-Dollar verbunden. Konservative Kritiker der erhöhten Subventionen haben argumentiert, dass die Kosten für die Bundesregierung im Vergleich zur Qualität der Pläne auf den Marktplätzen immer noch zu hoch seien und dass Selbstbehalte und Zuzahlungen für die amerikanische Mittelschicht immer noch zu teuer sein könnten.
„Wenn man mit Menschen aus der Mittelschicht und Selbständigen spricht, geht es nicht so sehr darum, dass sie eine Subvention wollen“, sagte Edmund F. Haislmaier, Experte für Gesundheitspolitik bei der konservativen Heritage Foundation. „Sie wollen niedrigere Selbstbehalte und eine freie Wahl beim Anbieter.“
Wenn der Kongress darüber nachdenkt, ob die erweiterten Subventionen verlängert werden sollen, werden sich die Gesetzgeber auch mit dem bevorstehenden Auslaufen der Steuersenkungen auseinandersetzen, die die Republikaner unter Herrn Trump verabschiedet haben. Viele Bestimmungen dieses Gesetzes werden voraussichtlich Ende 2025 außer Kraft treten, und Herr Haislmaier sagte, dass der Zeitpunkt zu Kuhhandel zwischen den Parteien führen könnte.
„Möglicherweise besteht die Möglichkeit, einen Kompromiss zu finden“, sagte er.
Trumps Wahlkampfteam reagierte nicht auf die Frage, ob er eine Verlängerung der erhöhten Subventionen über 2025 hinaus unterstützen würde. In einem Social-Media-Beitrag im November schrieb er, dass er „ernsthaft nach Alternativen“ zum Affordable Care Act suche. Der Wahlkampf von Herrn Biden habe die Kommentare schnell aufgegriffen Herrn Trump als Bedrohung für die Gesundheitsversorgung der Amerikaner darzustellen.
Über das Schicksal der erweiterten Subventionen hinaus könnte Herr Trump weitere Schritte unternehmen, um Obamacare zu schwächen, wenn er ins Weiße Haus zurückkehrt. Die Biden-Regierung war bestrebt, Navigationsgruppen Zuschüsse zu gewähren, die Menschen dabei helfen, sich für Marktplatzpläne anzumelden, und hat außerdem erhebliche Summen für Werbung ausgegeben, um für HealthCare.gov zu werben. Die Trump-Administration Kürzung der Zuschüsse für Navigatorgruppen Und Reduzieren Sie Ihre Werbeausgaben.
Der Abgeordnete Frank Pallone Jr. aus New Jersey, der oberste Demokrat im Energie- und Handelsausschuss, sagte, er könne sich eine von Trump beeinflusste Kampagne unter den Republikanern im Kongress vorstellen, die erhöhten Subventionen auslaufen zu lassen, als Teil eines umfassenderen Vorstoßes zur Untergrabung des Affordable Care Act.
Aber die Erfahrung der Menschen auf den Marktplätzen in den letzten Jahren, sagte er, mache es viel schwieriger, das Gesetz zu untergraben.
„Wenn man die Leute tatsächlich dazu bringt, an einem erschwinglichen Krankenversicherungsprogramm teilzunehmen, und ihnen sagt, dass sie es wegnehmen werden – dann ist das meiner Meinung nach eine viel schwieriger zu vermittelnde Botschaft an die Öffentlichkeit“, sagte er.
Bundesbeamte haben eingeräumt, dass die Auswahl von Obamacare-Plänen immer noch schwierig sein kann. Frau Calvi entschied sich für eine Versicherung mit einer relativ niedrigen Prämie, aber einem hohen Selbstbehalt, ein Kompromiss, der ihrer Meinung nach widerspiegelte, wie selten sie in diesem Jahr einen Arzt aufsuchen wollte.
Aber die Zeit, die sie und ein Gesundheitsberater brauchten, um ihre Optionen durchzugehen – mehr als eine Stunde – spiegelte die Komplexität der Marktplätze wider. Der Navigator, der ihr geholfen hat, Nicholas Duke, sagte, seine Beratungen hätten in der Regel fast eine Stunde gedauert, ein Zeichen dafür, wie wichtig fachkundige Hilfe bei der Auswahl von Plänen sei.
„Die Wahl ist einfach nervenaufreibend“, sagte Frau Calvi.
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