Hinter dem Mangel, der Krebspatienten von der Chemotherapie fernhält

Stephanie Scanlan erfuhr in diesem Frühjahr auf erschreckende Weise von der Knappheit grundlegender Chemotherapeutika. Zwei der drei Medikamente, die normalerweise zur Behandlung ihres seltenen Knochenkrebses eingesetzt werden, waren zu selten. Sie würde ohne sie weitermachen müssen.

Frau Scanlan, 56, Leiterin eines geschäftigen Staatsbüros in Tallahassee, Florida, hatte monatelang nach den Medikamenten gesucht, als sich der Krebs von ihrem Handgelenk über die Rippe bis zur Wirbelsäule ausbreitete. Im Sommer war klar, dass ihr linkes Handgelenk und ihre linke Hand amputiert werden mussten.

„Ich habe Todesangst“, sagte sie, als sie der Operation entgegensah. “Das ist Amerika. Warum müssen wir entscheiden, wen wir retten?“

Die Unterbrechung der Versorgung mit wichtigen Chemotherapeutika in diesem Jahr hat die schlimmsten Befürchtungen der Patienten – und des gesamten Gesundheitssystems – zum Ausdruck gebracht, da einige Menschen mit aggressiven Krebserkrankungen nicht die Behandlung erhalten konnten, die sie benötigen.

Diese Medikamente und Hunderte anderer Generika, darunter Amoxicillin zur Behandlung von Infektionen und Fentanyl zur Schmerzlinderung bei Operationen, sind weiterhin Mangelware. Aber die sich verschärfende Krise hat keine Lösungen zur Verbesserung der Lieferung von Generika gefördert, die 90 Prozent der Verschreibungen in den Vereinigten Staaten ausmachen.

Dr. Robert Califf, Kommissar der Food and Drug Administration, hat Änderungen skizziert, die die Behörde vornehmen könnte, um die Situation zu verbessern. Aber er sagte, die Wurzel des Problems liege „in wirtschaftlichen Faktoren, die wir nicht kontrollieren können“.

„Sie liegen außerhalb des Zuständigkeitsbereichs der FDA“, sagte er.

Senator Ron Wyden, ein Demokrat aus Oregon und Vorsitzender des Finanzausschusses des Senats, stimmte zu. „Ein erheblicher Teil dieses Marktversagens ist auf die Konsolidierung des Generikaeinkaufs durch eine kleine Gruppe sehr mächtiger Zwischenhändler im Gesundheitswesen zurückzuführen“, sagte er Eine Anhörung diesen Monat.

In Interviews beschrieben mehr als ein Dutzend aktuelle und ehemalige Führungskräfte der Generikaindustrie viele Risiken, die ein Unternehmen davon abhalten, die Produktion zu steigern, um die Engpässe zu lindern.

Sie sagten, die Preise seien so tief gedrückt worden, dass die Herstellung lebensrettender Medikamente zum Bankrott führen könnte. Es handelt sich um ein System, in dem mehr als 200 Hersteller von Generika teilweise erbittert um Verträge mit drei Zwischenhändlern konkurrieren, die die Tür zu einer großen Anzahl von Kunden bewachen.

In einigen Fällen bieten Hersteller von Generika Tiefstpreise an, um die Konkurrenz bei begehrten Angeboten zu verdrängen. In anderen Fällen verlangen die Vermittler – sogenannte Gruppeneinkaufsorganisationen – niedrigere Preise, Tage nachdem sie einen Vertrag mit einem Arzneimittelhersteller unterzeichnet haben.

Der Abwärtsdruck auf die Preise – zweifellos oft ein Segen für den Geldbeutel von Patienten und Steuerzahlern – ist enorm. Die Gruppenkäufer konkurrieren miteinander, um Krankenhäusern die Produkte mit dem niedrigsten Preis anzubieten, was laut Zwischenhändlern auch den Verbrauchern zugute kommt. Sie erhalten von den Arzneimittelherstellern Gebühren, die auf der Menge der von den Krankenhäusern gekauften Medikamente basieren.

„Das Geschäftsmodell ist kaputt“, sagte George Zorich, ein Apotheker und pensionierter Manager der Generikaindustrie. „Es ist großartig für GPOs. Nicht großartig für Arzneimittelhersteller, in manchen Fällen auch nicht großartig für Patienten.“

Viele Ärzte wünschen sich, sie könnten mehr tun, um Krebspatienten die Medikamente zu geben, die sie brauchen.

„Jeder Kliniker, den ich kenne, wäre begeistert, mehr Geld für die zuverlässige Versorgung mit einem Qualitätsmedikament auszugeben“, sagte Dr. Andrew Shuman, onkologischer Chirurg an der University of Michigan und Experte für Medikamentenengpässe.

In einer Rede vor Arzneimittelvermittlern im letzten Monat ermahnte Dr. Califf sie, „mehr zu zahlen“, und sagte, dies würde den Zugang zu medizinischen Produkten verbessern und sei „gut für das Geschäft“.

Die Preise für zwei der drei Medikamente, die Frau Scanlan ursprünglich zur Behandlung ihrer Krebserkrankung angeboten wurden, fielen in den letzten Jahren. In diesen Jahren gewann Intas Pharmaceuticals, ein Generika-Riese in Indien, kontinuierlich Marktanteile, während andere Unternehmen abwanderten, wie aus Daten der US Pharmacopeia hervorgeht, einer gemeinnützigen Organisation, die Medikamentenengpässe verfolgt.

Doch das Unternehmen musste die US-Produktion einstellen, um Qualitätsprobleme zu lösen, die die FDA nach einer überraschenden Inspektion eines seiner weitläufigen Werke in Indien anführte. Inspektoren hatten festgestellt, dass Mitarbeiter der Qualitätskontrolle wichtige Aufzeichnungen schredderten und Säure darauf warfen. Der Produktionsstopp löste im Februar einen landesweiten Angebotsschock aus.

Nahezu alle großen Krebszentren in den USA berichteten in Umfragen, dass sie im vergangenen Frühjahr und Sommer mit Chemotherapie-Defiziten zu kämpfen hatten. Eine im August veröffentlichte Umfrage festgestellt, dass Fast 60 Prozent der mehr als 1.000 Befragten in Apotheken hielten die Engpässe bei Chemotherapie-Medikamenten für „von entscheidender Bedeutung“.

Intas hat die Produktion kürzlich wieder aufgenommen, die FDA listet die Medikamente jedoch immer noch als Mangelware auf. Große Krebszentren berichten, dass der Mangel nachlässt, obwohl weiterhin Bedenken hinsichtlich der Bestände in ländlichen Gebieten bestehen.

Die knappen Medikamente sind billig und lebenswichtig und haben ihr Fachgebiet vor Jahrzehnten revolutioniert, indem sie zum ersten Mal einige Patienten mit Hoden-, Lungen-, Eierstock-, Bauchspeicheldrüsen- und Brustkrebs geheilt haben, sagen Onkologen.

Frau Scanlans Krebs, Osteosarkom genannt, galt bei etwa 65 Prozent der Patienten als heilbar, nachdem in den 1970er Jahren Cisplatin zur Cocktailkur hinzugefügt wurde.

Die Krankenakten von Frau Scanlan geben Aufschluss über ihre Pflege. Zur Behandlung im Frühjahr und Sommer erhielt sie im März nur eine Infusion eines Schwestermedikaments, Carboplatin, im University of Florida Shands Hospital in Gainesville.

Im Laufe der Monate breitete sich der Krebs von Frau Scanlan immer tiefer in ihre Knochen aus. Sie wurde an das Tallahassee Memorial Hospital überwiesen, das sie aufgrund der Engpässe mit einem Chemotherapeutikum behandelte. Das Zentrum überwies Frau Scanlan dann im April an den Standort der Mayo Clinic in Jacksonville, wie aus ihren Krankenakten hervorgeht.

Doch selbst im glänzenden Außenposten des Elite-Medizinsystems in Florida konnte Frau Scanlan ihre Chemotherapie nicht erhalten.

Im Mai stand sie vor einer Operation, hätte aber möglicherweise Anspruch auf eine Reparatur ihres Handgelenks statt auf eine Amputation gehabt. In den Aufzeichnungen ihres onkologischen Chirurgen aus Mayo, Dr. Courtney Sherman, in ihren Unterlagen hieß es, dass dies davon abhänge, wie Frau Scanlan auf die Behandlung reagierte, obwohl „sie aufgrund des Mangels keine Standard-Chemotherapie erhält“.

Im Mai und Juni drängten sowohl Frau Scanlan als auch Dr. Sherman Dr. Steven Attia, einen Onkologen aus Mayo, die Infusionen zu bestellen. Frau Scanlan schickte Dr. Attia eine E-Mail: „Eine Frage: Hat Mayo nicht die Chemotherapie, die ich tatsächlich brauche?“

Dr. Attia lehnte Anfragen nach Kommentaren ab. Samiha Khanna, eine Mayo-Sprecherin, bestritt, dass es am Standort in Jacksonville zu einem Mangel an Krebsmedikamenten gekommen sei, und bestätigte, dass Mayo Frau Scanlan keine Chemotherapie verabreicht habe. Frau Khanna leitete Fragen auch an das Tallahassee Memorial zurück.

Ein veränderter Markt

Jeff Herzfeld, ein Apotheker und ehemaliger Generika-Manager, der als Berater arbeitet, hat im Laufe seiner Karriere in der Generikabranche miterlebt, wie sich diese von einem Bereich mit bescheidenen Gewinnen zu einem mörderischen Bereich wandelte.

Zunächst schien es, als würde niemand in der Generikaindustrie hohe Gewinne erzielen. Als die Arzneimittelpatente ausliefen, drängten Unternehmen auf den Markt und gewannen Kunden, indem sie niedrige Preise anboten.

Doch schon vor etwa 15 Jahren begann das Kundenfeld zu schrumpfen. Zwischenhändler erkannten, dass sie Krankenhäuser so organisieren konnten, dass sie ihre Massenkaufkraft nutzen konnten, um noch niedrigere Preise zu erzielen.

Diese Vermittler oder GPOs verlangten Gebühren von Arzneimittelherstellern, die Zugang zu einem großen Kundenkreis hatten. Die GPOs konkurrierten untereinander um Krankenhauskunden und lockten sie mit den niedrigsten Preisen.

Der Wettbewerb verschärfte sich, da die Hersteller von Generika um jeden großen Deal wetteiferten und als Sieger hervorgingen, wenn sie den niedrigsten Preis erzielten. „Sie verfolgten einen Ansatz, bei dem der Gewinner alles bekommt“, sagte Dr. Herzfeld.

Große Deals waren auch mit strengen Vertragsbedingungen verbunden. Man erlaubte den GPOs, wenige Tage nach einem Deal mit einem Ultimatum zum Generikahersteller zurückzukehren: Den Preis noch weiter senken oder den Vertrag verlieren. Es könnte wiederholt passieren. „Es gibt nicht viel Spielraum für Fehler“, sagte Dr. Herzfeld.

Führungskräfte von Generika-Medikamenten sagten, gemeinsame Vertragsbedingungen hielten sie davon ab, bei einem Mangel auszuhelfen. Wenn sie versprochene Medikamente nicht liefern, drohen hohe Geldstrafen. Wenn sie jedoch mehr Medikamente produzieren, als Krankenhäuser kaufen, entsteht ein Loch in ihrer Bilanz.

Diese routinemäßigen Vertragsklauseln „bestrafen oder bestrafen“ Generikahersteller wirklich, sagte David Gaugh von der Association for Accessible Medicines, die die Generikaindustrie vertritt.

Todd Ebert, Präsident der Healthcare Supply Chain Association, die GPOs vertritt, bestritt diese Ansichten und argumentierte, dass einige Hersteller von Generika sehr niedrige „Raub“-Preise anboten, um Konkurrenten aus dem Geschäft zu drängen.

Ohne die Kosten für die Herstellung der Medikamente zu kennen, können Unternehmen nicht sicher sein, ob ein Preis ein Schnäppchen ist – oder eine Taktik, um die Konkurrenz zu behindern, sagte er. Vizient, ein großer Konzernkäufer, verwies den Kommentar an Herrn Ebert.

Jessica Daley, Vizepräsidentin für Lieferkette bei Premier, einem führenden Arzneimitteleinkaufsunternehmen, sagte, das Unternehmen sei bestrebt, gesunde Märkte zu fördern und wolle „angemessene Preise, die die Versorgungssicherheit unterstützen und die Patientenversorgung schützen“.

Abgesehen von den Bedingungen der Gruppenkäufer weisen Generikahersteller auch auf andere Kosten hin, mit denen sie konfrontiert sind, darunter eine lange Liste von Gebühren, die sie an Unternehmen zahlen, die Arzneimittel von Arzneimittelfabriken an Krankenhäuser liefern.

Die aktuelle Arzneimittelknappheit hat den Druck auf den Generikamarkt deutlich gemacht, und die Knappheit an Krebsbehandlungen hat das schwierige Wachstum von Intas Pharmaceuticals in Indien ins Rampenlicht gerückt. Daraus entstanden zwei Chemotherapien, die Frau Scanlan schon früh erhalten sollte.

Der Marktanteil für eines der Medikamente, Methotrexat, das auch bei Krebserkrankungen bei Kindern und rheumatoider Arthritis eingesetzt wird, wuchs laut US Pharmacopeia im vergangenen Jahr von etwa 7 Prozent im Jahr 2018 auf 35 Prozent. Die Daten zeigen, dass auch der Preis pro Dosis von etwa 25 US-Dollar im Jahr 2018 auf 20 US-Dollar im Jahr 2022 gesunken ist.

In diesen Jahren fielen auch die Preise für Carboplatin und Cisplatin, die auf 15 US-Dollar pro Dosis sanken. Der Marktanteil von Intas wuchs, insbesondere bei Cisplatin, von 24 Prozent im Jahr 2018 auf 62 Prozent des US-Angebots im Jahr 2022.

Keine „Erste-Welt-Nation“

Dr. Julie Gralow, Chefärztin der American Society of Clinical Oncology, entdeckte bereits im Februar Anzeichen einer Bevorratung in einigen Gesundheitssystemen, als die FDA erstmals den Mangel ankündigte, während in anderen Gesundheitszentren die Regale leer waren.

„Wir nennen es eine Fehlverteilung, je nachdem, wer Zugang hat – wer es sich leisten kann, an seinem Standort einen kleinen Vorrat anzulegen“, sagte Dr. Gralow.

Bis May stützten sich ihre Gruppe und andere auf etablierte Grundsätze der Bioethik, um Krebszentren bei der Entscheidung zu helfen, welche Patienten knappe Behandlungen erhalten sollten, und bevorzugten Patienten mit einer Chance auf Heilung gegenüber solchen, die den Tod abwenden konnten. Dr. Gralow sagte, dass Forscher damit begonnen hätten zu untersuchen, ob die Chemo-Engpässe das Überleben der Patienten beeinträchtigen. Ergebnisse könnten Jahre dauern.

Die emotionalen Auswirkungen waren sehr unterschiedlich. Manche Menschen mit Krebs seien zu sehr darauf konzentriert, ihre Miete zu bezahlen oder ihre Familie zu ernähren, als dass sie für die dringend benötigten Medikamente kämpfen müssten, sagte Danielle Saff, Sozialarbeiterin bei CancerCare, einer gemeinnützigen Organisation, die Patienten unterstützt.

Andere, wie Lucia Buttaro, 60, Professorin an der Fordham University, waren wütend. Wegen eines erneuten Auftretens von Eierstockkrebs im Mai oder Juni erhielt sie ihr verschriebenes Carboplatin nicht, obwohl sich der Krebs in ihrer Lunge ausbreitete.

„Meiner Meinung nach qualifizieren wir uns nicht als Erste-Welt-Nation, wenn man nicht bekommt, was man braucht“, sagte sie.

Im Fall von Frau Scanlan in Florida bleibt unklar, ob der Mangel eine Rolle spielte, da ihr Krebs selten und invasiv war und schnell fortgeschritten war.

Dennoch äußerten Krebsexperten Bedenken, dass sie vor ihrer Amputation im September keine Standard-Chemotherapie-Cocktailkuren erhalten hatte.

Das Versäumnis, die drei generischen „modernen Wunder“-Chemotherapien bei Osteosarkompatienten anzuwenden, „ist ein echtes Problem“, sagte Dr. Lee Cranmer, ein Sarkomexperte am Fred Hutch Cancer Center in Seattle, der nicht an der Behandlung von Frau Scanlan beteiligt war.

Seitdem wurde sie bestrahlt. Letzten Monat erfuhr sie, dass sich der Krebs in ihrer Rippe und Wirbelsäule nicht weiter ausgebreitet hatte. Obwohl ihr neues Pflegeteam im Moffitt Cancer Center in Tampa kürzlich Palliativpflege empfahl, sagte sie, sie fühle sich besiegt und verängstigt.

Die Engpässe forderten ihren Tribut, sagte sie und fügte hinzu: „Ich kann nicht anders, als darüber nachzudenken, was wäre, wenn von Anfang an etwas anderes passieren würde.“

Ellen Gabler trug zur Berichterstattung bei.